Акт проверки качества предоставляемых услуг

Акт проверки качества предоставляемых услуг

 

1. Предварительные данные

(заполняется руководителем подразделения)

 

Сотрудники ГБУСО «_Усмынский дом – интернат»__»

 просят Вас ответить на несколько вопросов.

Это поможет сделать нам выводы об эффективности работы учреждения

 

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Состояние клиента до начала предоставления социальных услуг. Заполняется на основании медицинской карты клиента, акта обследования жилищных условий _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Заключение. Кратко изложите, нуждается ли клиент в социальных услугах _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Перечень услуг (плановых), предоставляемых клиенту. Заполняется на основании медицинской карты, ИПР

5. Услуги, которые предоставлялись клиенту в последнем месяце. Заполняется на основании отчетов персонала учреждения. Заполните последние два столбца в таблице.

Услуги (планово)	Частота (планово)	Услуги (фактически)	Частота (фактически)

 

2. Бланк интервью

(заполняется интервьюером)

Уважаемый ______________________________________,ГУСО  «Псковский специальный дом для одиноких престарелых» Ваше мнение о работе учреждения.

6. Как часто Вас посещает персонал учреждения? ____________________________________________

7. Какие Ваши нужды удовлетворил социально-медицинский работник, какие желания исполнил Выберете:

□ выполнил все;

□ выполнил не в полном объеме;

□ другое _________________________________________________________________________________.        

8. В чем Вы еще нуждаетесь (перечислить услуги)? _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Насколько Вы информированы о предоставляемых социальных услугах? Выберете:

□ информирован полностью;

□ информирован частично;

□ нет информации.

10. Какие у Вас сложились отношения с персоналом учреждения? Выберете:

□ позитивные;

□ нейтральные;

□ негативные.

11. Что бы Вы хотели пожелать?

11.1. персоналу учреждения ________________________________________________________________

11.2. Учреждению ______________________________________________________________________________

12. Чем Вы занимаетесь в свободное время? Подчеркните:

□ смотрю телевизор;

□ общаюсь с соседями, родственниками;

□ читаю книги;

□ занимаюсь рукоделием;

□ ничем не занимаюсь;

□ другое _________________________________________________________________________________